进一步用好医保智能审核

医保基金监管工作量是巨大的。近年来，通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合，医保基金监管的高压态势已初步形成，但仅靠常规手段很难全面覆盖监管对象。基于医保大数据的智能审核监控，已成为医疗机构安全规范使用医保基金的第一道防线。

【资料图】

工欲善其事，必先利其器。智能审核监控的核心在于原始数据的获取及知识库、规则库的建设。自国家医保局成立后，“统一”“规范”“实用”一直是医保信息建设的重点，先后制定了包含药品、医用耗材、医保结算清单等在内的18项医保信息业务编码，逐步推进全国统一的医保信息平台建设，解决了长期存在的地区间标准不统一、数据不互认、医保大数据应用不充分等问题，并陆续印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，为形成全国智能审核监控一张网提供了先决条件。

全国各统筹区医保管理部门依托统一的医保信息平台，基于标准化医保信息业务编码，利用全面规范的“两库”开展医保基金智能审核监控，真正实现了智能审核监控地域全覆盖、对象全覆盖、数据全覆盖。2022年，全国医疗保障部门通过智能审核监控拒付和追回医保基金38.5亿元，发挥了智能审核监控的显著优势。

一是全。智能审核监控促成了“医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管”的基金使用全流程监管体系。不仅能对虚假诊疗、虚假住院、挂床住院等较常发生的医保基金违规情形加以识别防范，而且能对分解住院、高套编码、费用转嫁等DRG/DIP支付方式改革下新凸显的违规行为进行有效监管。智能审核监控实现了对统筹区全域所有定点医药机构数据的清洗与审核，这是传统人工审核无法做到的。

二是快。与传统人工审核相比，智能审核监控能在短时间内完成海量数据的审核工作，抽丝剥茧找出潜在的违规行为。例如，在国家医保局开展的“虚拟住院”专项检查中，仅用一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛查分析，最终查获医药机构62家，涉案金额高达1.5亿元，有效破解了传统人工核查发现难、效率低等难题。

三是准。智能审核监控基于知识库、规则库，利用计算机算法从严挖掘疑似违规行为，准确查找可疑医保基金使用行为，为医保部门进一步核查提供线索依据。

医保基金智能审核监控是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是提高医保治理能力和治理水平的重要技术支撑。进一步用好智能审核监控，需从以下几方面发力。

第一，逐步完善智能审核知识库、规则库建设。特别是在DRG/DIP支付方式改革、异地就医结算、门诊共济保障、长期护理保险试点等政策全面推进的当下，切实加强医保基金监管力度。

第二，推进医保基金监管常态化。结合新工具新方法，丰富医保基金监管方式，完善医保基金监管流程，形成点线面相结合的医疗保障基金监管体系，打好监管“组合拳”。

第三，持续建设多部门协同共治的医保基金监管体系。充分协同公安、卫健等部门，联动医疗机构执业许可证定期校验，纳入医师定期考核，形成全面检查、警示震慑、行业自律的监管体系。

第四，引导定点医药机构实现自我管理。智能审核监控不仅是医保监管锋利的“矛”，也是各定点医药机构守住安全底线坚固的“盾”，已有典型医药机构通过引入院内智能审核系统主动降低风险，这一做法值得推广。

（本文来源：经济日报 作者：国家医疗保障局专家成员、中国药科大学国际医药商学院副院长 徐 伟）

关键词：